Solicitante:
Telefonos: Ofic: Hab: Cel::

Nombre: Céd. Ident:

Representante Legal:

RIF: NIT:

Dirección:

Telefonos: Ofic: Hab: Cel::

Índole Negocio:

Tipo de Estructura: Techo Paredes Piso Descripción:   Valor de la estructura: Valores de Riesgo:   Existencia: Mobiliario: Maquinarias y Equipos: Fijos: Móviles Equipos Electrónicos:

Dinero: En Local: En Tránsito:

Observaciones: